长春市工商行政管理局
政府信息公开申请表
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申
请
人
信
息
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公民
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姓 名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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联系电话
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邮政编码
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联系地址
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传 真
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电子邮箱
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法人或其他组织
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名 称
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法人代表
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联系人姓名
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联系人电话
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联系地址
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邮 编
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电子邮件
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传 真
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所
需
信
息
情
况
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所需信息的内容描述
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所需信息的载体形式
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□纸质□光盘□磁盘
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式
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所需信息的名称
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所需信息的索引号
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所需信息的用途
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是否申请减免费用
□不申请
□申请（请提供相关证明）
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获取信息的方式
□自行领取 □邮寄
□电子邮件 □传真
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附件：